033-4807427 ca.vanlaar@wxs.nl

Vitamine D: belangrijk van wieg tot graf

4 november 2013, Cees van Laar.

Artsen houden zich onvoldoende aan de adviezen van de Gezondheidsraad. De vitamine D-suppletie adviezen hebben nog te weinig draagvlak onder zorgverleners en zijn nog te weinig bekend. Ook wordt het tekort te weinig in verband gebracht met klachten op korte termijn zoals spierpijn, spierzwakte en moeheid. Normale waarden blijken geen optimale waarden te zijn. De gevolgen op lange termijn zijn verontrustend (Chel, Elders, Tuijp, Berg, Drongelen, Siedenburg, Ooms & Lips, 2013). Mijn stelling zal ik onderbouwen in onderstaande paragrafen.

Inleiding
Bepaalde groepen in de bevolking blijken niet voldoende vitamine D binnen te krijgen via de voeding. Ook komen ze niet voldoende buiten om genoeg aan te maken in de huid. Vooral ouderen lopen de kans op een tekort, omdat de productie in de huid terugloopt met de leeftijd. Maar ook mensen met een donkere huid-die minder D produceert- hebben geregeld een tekort. Verder zijn er speciale groepen die risico lopen zoals zwangere vrouwen, gesluierde vrouwen en kinderen.

Centraal staat het 25-hydroxyvitamine D, afgekort 25(OH)D en ook wel calcidiol genoemd. Dit is de vorm van vitamine D die in het bloed gemeten wordt. De waarde van 25(OH)D is de meest betrouwbare grootheid om de vitamine D status te bepalen, zowel wat betreft tekort als een teveel.
Specialisten ouderengeneeskunde en huisartsen blijken de adviezen van de Gezondheidsraad met betrekking tot vitamine D-suppletie bij ouderen in de praktijk onvoldoende op te volgen. Slechts ongeveer 25% van de bewoners in verpleeg- en verzorgingshuizen krijgt adequate suppletie.
Jaarlijks breken ongeveer 1500 bewoners van verzorgings- en verpleeghuizen een heup; adequatere vitamine D suppletie kan het aantal heupfracturen en andere perifere fracturen in deze groep met een extra 7,5 – 15% doen afnemen, wat neerkomt op ongeveer 112 – 225 heupfracturen per jaar (Lems, Post, Bergh, Cornelder, Elders & Geusens, 2011).

In een recent onderzoek in 2013 onder 1300 specialisten ouderengeneeskunde retourneerden er 648 (50%) het enquêteformulier. Van de 648 respondenten was 65% bekend met het suppletie advies van de Gezondheidsraad. Sinds september 2012 adviseert de Gezondheidsraad 20 µg (800IE) vitamine D per dag aan alle ouderen boven de 70 jaar. 75% van de specialisten vond het persoonlijk zinvol om standaard vitamine – D suppletie te geven. Toch gaf slechts 50% aan dat zij dit in de praktijk ook daadwerkelijk deden. Ongeveer de helft gaf aan dat er in hun verpleegtehuis geen beleid was met betrekking tot routinematig vitamine D suppletie. Een iets groter deel van de respondenten (47%) meldde dat zij dagelijks 400 IE vitamine D gaven, een iets kleiner deel (45%) gaf dagelijks 800IE. Dat zou betekenen dat ruwweg slechts een kwart van de Nederlandse verpleeghuisbewoners op dit moment de aanbevolen dagdosis van 800 IE vitamine D krijgt. 6% van de respondenten gaf aan op bij vermoeden van een tekort, de serumconcentratie van vitamine D te bepalen.

In verpleegtehuizen is vitamine D-gebrek al langer een bekend probleem. Aan het eind van de jaren 80, toen men voor de serumconcentratie vitamine D een grenswaarde van 30 nmol/l aanhield, was de prevalentie van vitamine D-gebrek onder verpleegtehuis bewoners 75%. Bij de grenswaarde van 50 nmol/l die men tegenwoordig hanteert, zal de prevalentie dus eerder hoger zijn geworden (Grootjans-Geerts, 2006).

Vitamine D- Suppletie door huisartsen: De antwoorden van 42 ondervraagde huisartsen op een netwerkbijeenkomst van het Academisch Netwerk Huisartsgeneeskunde van het VUmc te Amsterdam, kwamen in hetzelfde hierboven beschreven onderzoek in grote lijnen overeen met die van de specialisten ouderengeneeskunde. Ruim twee derde was bekend met de suppletie adviezen van de Gezondheidsraad, maar 50% vergat altijd of bijna altijd vitamine D voor te schrijven aan mensen boven de 70 jaar, en bij verzorgingshuisbewoners vergat 60% het! Van degene die wel vitamine D voorschreven aan verzorgingshuisbewoners, deed 20% dat in een lagere dan door de Gezondheidsraad geadviseerde dosis van 800 IE. Mogelijk wordt er geen optimale waarde benaderd van vitamine D met alle mogelijke gevolgen van dien zoals verhoogd risico op valfracturen, spierpijn en moeheid.

Uit de enquêtes bleek dat een groot deel van de Nederlandse ouderen, en ruwweg drie kwart van de Nederlandse verpleeg- en verzorgingshuisbewoners, van hun specialist ouderengeneeskunde of huisarts niet de aanbevolen vitamine D-suppletie krijgt. Volgens de ‘Voedselconsumptiepeiling van 1997-1998’ gebruikte destijds nog niet 1% van alle 65 plussers een vitamine D supplement en 7% een multivitaminepreparaat (deze preparaten bevatten meestal 5 en soms 10 µg vitamine D ofwel 200-400 IE). Volgens de ‘Voedselconsumptiepeiling 2007-2010’ gebruikte 25% van de 51-69 jarige een multivitaminepreparaat en 5% een vitamine D-supplement. Deze peiling bevat geen gegevens over 70-plussers.

Hier is sprake van duidelijke onderhandeling en ligt hier m.i. ook een taak voor zorgverleners om het beleid van Vitamine D nog eens intern binnen de werksituatie te evalueren en bij te stellen. Zij kunnen ook het gebruik van inname van Vit D stimuleren. Uit een onderzoek In nieuw Zeeland is de zinvolheid daarvan duidelijk aangetoond (New Zealand-Government-Press Release/Statement, 2013). In dit onderzoek heeft men gezondheidsprofessionals aangemoedigd om ouderen in verzorgingshuizen vitamine D voor te schrijven. Tussen 2010 en 2012 is het percentage ouderen wat vitamine D gebruikte daardoor toegenomen van 15 naar 74%. Sinds het programma van start is gegaan, melden zich 32% minder ouderen met valfracturen op de eerste hulp! Dus het stimuleren tot extra inname van vitamine D door verpleegkundigen heeft een grote preventieve waarde i.v.m. valfracturen!

Optimale vitamine D-status
De discussie over de optimale vitamine D spiegel is nog altijd in volle gang. In Nederland hanteert de Gezondheidsraad voor vitamine D momenteel een ondergrens van 30 nml/l. Voor vrouwen ouder dan 50 jaar en mannen vanaf 70 jaar is de ondergrens op 50 nml/l vastgesteld. Internationale experts leggen de lat hoger en pleiten voor minimale serumconcentraties van 75 nml/l. De meeste Nederlandse laboratoria hanteren doorgaans een minimum tussen 75 en 80 nmo/l. Hiermee sluiten ze zich aan bij de Europese norm (Schuitemaker G. 2011).

Dosering inname vitamine D
De gezondheidsraad adviseert voor risicogroepen een dagelijkse inname van 800 IE vitamine D naast extra zonlicht (Standing Committee of Europe Docters (CPME), 2009). Waarschijnlijk worden de adviezen in de toekomst opgetrokken. Als vuistregel kan gesteld worden dat 40IE vitamine D leidt tot een stijging van de serumconcentratie vitamine D met 0,7-1,0 nmol/l. Bij een ernstige deficiëntie ( Omrekeningsfactoren: 1 mcg=40IE; 1 nml/l=0,4 ngml; met oraal 40IE vitamine D3 globale stijging van serum vitamine D met 0,7-1,0 nmol/l.

Aandoeningen en de risicogroepen
De klassieke gebrekziekte van vitamine D bij jongeren is overbekend (Engelse ziekte) en bij volwassenen osteomalacie. De causale relatie met osteoporose wordt ook onderkend. Er bestaat ook een oorzakelijk verband met de spierfunctie en met het functioneren van ons afweersysteem. Lage waarden van vitamine D worden in verband gebracht met verhoogd risico op infecties, (seizoensgebonden) depressie, hart en vaatziekten, ziekte van Crohn, astma, reumatoïde artritis, multiple sclerose en diverse typen van kanker zoals prostaat, colon en borstkanker (Schuitemaker G, 2008). De hoog risicogroepen zijn in Nederland bejaarden en allochtonen. In een Duits onderzoek bij 4000 personen bleek 75% van de personen boven de 65 jaar niet te voldoen aan de 50 nmol/l (Hintzpeter B et. Al).

Overdosering
Bezorgdheid omtrent overdosering lijkt onnodig. Uit onderzoek blijkt dat een dosering van 25.000 IE per week effectief en veilig is (Schuitemaker G., 2008). Bovendien levert zonnen in badkleding tot een lichtrode verkleuring van de huid 10.000-20.000 IE op. Dit is ver boven de aanvaarbare grens van 2000 IE per dag.

Eindconclusies
1. Er wordt veel te weinig aandacht besteed in verzorgingshuizen aan een optimale vitamine D status bij ouderen door zowel de specialisten ouderengeneeskunde als huisartsen.
2. 25% van de bewoners in verpleeg- en verzorgingshuizen krijgt adequate suppletie van vitamine D.
3. Het optimaliseren van de vitamine D status voorkomt luchtweginfecties en is dus kostenbesparend. Het voorschrijven van antibiotica zal minder noodzakelijk worden (de Graaf Toine, 2012).
4. Vitamine D dient met veel meer ziekten gerelateerd te worden dan de Engelse ziekte.
5. Huisartsen zijn bekend met de suppletie adviezen van de Gezondheidsraad, maar 50% vergeet altijd of bijna altijd vitamine D voor te schrijven aan mensen boven 70 jaar.
6. 75% van specialisten ouderengeneeskunde vindt het zinvol om standaard vitamine D suppletie te geven. Slecht 50% doet dit ook daadwerkelijk in de praktijk. Hiermee wordt de patiënt tekort gedaan aan goede zorg.
7. Een orale vitamine D – inname van 1000 tot 1500 IE per dag kan de kans op diverse vormen van kanker met de helft verminderen (Gorham & Giovannucci, 2005,2006).

Patiënten hebben recht op de juiste behandeling!

Literatuur:
• Vitamine D – suppletie bij ouderen: advies en praktijk. Ned. Tijdsch. Geneeskunde 2013 28 september; 157(39) V.G.M. Chel, specialist ouderengeneeskunde, dr. P.J.M. Elders afd. Huisartsgeneeskunde en Ouderengeneeskunde VUmc Amsterdam
• Lems WF, Post PN, van den Bergh JPW, Cornelder HW, Elders PJM, Geusens PPMM, et. Al. Richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie. Derde herziening (2011) Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Reumatologie: 2011
• Vitamine D: belangrijk al voor de wieg en tot het graf: Ned. Tijdsch. Geneesk. 2006 4 maart; 150(9) Mw. I. Grootjans-Geerts, huisarts Amersfoort
• New Zealand Government-Press Release/Statement. Headline: Vitamine D projects helps prevent falls and saves health cost. August 8, 2013
• Ortho 1-2011 Welke doses vitamine D bij ernstige deficiëntie? Dr. G. Schuitemaker Apotheker.
• Vitamine D, bescherming tegen griep en luchtweginfecties. Toine de Graaf, Ortho 1-2012.
• Standing Committee of Europe Docters (CPME). Vitamin D nutritional policy in Europe 2009.
• Nieuw licht op vitamine D en chronischeziekten. Dr. G. schuitemaker. Ortho Communications & Science
• Hintzpeter B et al. Vitamin D status and health correlates among German Adults. Eur. J. Clin. Nutr. 2008: 62: 1079-89
• Gorham ED, Garland CF, Holick MF. Vitamine D and prevention of colonrectal cancer. J. Steroid Biochem Mol Biol 2005; 97 (1-2): 179-94
• Giovannucci E, Liu Y, Willett WC. Prospective study of predictors of vitamine D status and cancer incidence and mortality in men. J Natl Cancer Inst 2006; 98 (7): 451-9