033-4807427 ca.vanlaar@wxs.nl

Politiek onderschat risico’s zorgfraude

Overal ter wereld wordt fraude in de zorg als een serieus probleem gezien. Overal ter wereld? Bijna overal ter wereld. Alleen in Nederland werd tot voor kort gedaan alsof fraude in de zorg vrijwel niet bestond.

Henriëtte Maassen van den Brink en Wim Groot

Henriëtte Maassen van den Brink en Wim Groot

Volgens schattingen van het European Healthcare Fraud and Corruption Network wordt in de Europese Unie jaarlijks voor 56 miljard euro gefraudeerd met zorguitgaven. Transparancy International becijferde enkele jaren geleden dat in Duitsland 6 tot 20 miljard euro aan zorgdeclaraties fraudeleus waren. De FBI schat dat in 2009 de omvang van de fraudeleuze declaraties in de Verenigde Staten 75 tot 250 miljard dollar bedroeg. De meeste studies naar fraude in de zorg becijferen de omvang van de fraude in de zorg tussen 3 procent en 10 procent van de totale zorguitgaven.

Weinig aandacht voor zorgfraude

Overal ter wereld wordt fraude in de zorg als een serieus probleem gezien. Overal ter wereld? Bijna overal ter wereld. Alleen in Nederland werd tot voor kort gedaan alsof fraude  in de zorg vrijwel niet bestond. De aandacht voor de opsporing van fraude was gering. In 2011 werd door zorgverzekeraars voor slechts 7,7 miljoen euro aan fraude en voor 167 miljoen aan onterechte declaraties vastgesteld. In dat jaar hadden zorgverzekeraars 79 fte voor opsporing en bestrijding van fraude in dienst voor de controle van 80 miljard euro aan zorguitgaven. Dat is een voltijds fraudespeurder voor elke miljard euro. Vaak wordt fraude toegeschreven aan de sterke productieprikkels in de curatieve zorg, echter ook in een budgetgedreven systeem als de AWBZ komt fraude voor.  De toename van zwaardere indicaties in de AWBZ is daar een voorbeeld van evenals de fraude met persoonsgebonden budgetten. Indicaties worden oneigenlijk opgehoogd of maar een deel van de geïndiceerde zorg wordt geleverd.

Vertrouwen in professional

Bij fraude voelen we ons ongemakkelijk en kijken we vaak weg want aandacht voor fraude past niet in een cultuur die vooral gericht is op vertrouwen in de professional. Het mantra was jarenlang dat controle een vorm van georganiseerd wantrouwen was. Het werd als onoorbaar gezien om professionals in de zorg met wantrouwen tegemoet te treden. Controle en verantwoording waren vooral een bureaucratische last. Het geld dat daarmee gemoeid was kon beter worden gebruik om zorg te verlenen. Het zijn dezelfde argumenten waarmee in de jaren zeventig de conducteur op de tram werd afgeschaft. Tot bleek dat daardoor het aantal zwartrijders enorm toenam en de conducteur in de jaren negentig weer terugkeerde.

CIZ keurt blindelings goed

De mensen die klagen over het georganiseerde wantrouwen in de zorg vergeten te melden dat er nauwelijks sprake is van controle. Tot voor kort werd ruim 80% van de aanvragen voor langdurige zorg door het CIZ niet gecontroleerd. Alle zorgindicaties die door instellingen zelf werden opgesteld, werden door het CIZ blindelings toegekend. Wel moesten de instellingen de voor een indicatie benodigde formulieren invullen, maar deze verdwenen zonder enige toetsing in de CIZ computers. De werkwijze van het CIZ geeft perfect weer wat het probleem is: veel verantwoording en bureaucratische lasten, maar vervolgens wordt met de informatie die zo wordt verkregen niets gedaan en vindt geen materiële controle plaats.

Zorgfraude ondermijnt solidariteit

Door de berichten in de media lijkt de tijd van ontkenning en wegkijken bij fraude voorbij. Fraude in de zorg roept heftige reacties op bij burgers. Fraude legt de bijl aan de wortel van de solidariteit, zelfs als de omvang van de fraude beperkt zou zijn. Burgers worden verplicht om maandelijks een flink bedrag aan zorgpremies te betalen. Deze verplichte solidariteit is alleen houdbaar als burgers de overtuiging hebben dat het geld goed en eerlijk wordt besteed.

Zorgfraude overtreft Fyra-debacle

De Tweede Kamer en het kabinet lijken nog niet doordrongen van de risico’s die fraude met zich meebrengen voor de houdbaarheid van het stelsel. In het debat over zorgfraude heeft de Tweede Kamer een kans voorbij laten gaan om een diepgaand onderzoek – in de vorm van een Parlementaire Enquete – in te stellen naar de omvang en de oorzaken van fraude in de zorg. De bouwfraude en het debacle met de Fyra – beide in omvang waarschijnlijk kleiner dan de fraude in de zorg – waren voor de Tweede Kamer wel aanleiding om een Parlementaire Enquete in te stellen. In de Fyra enquete zal uitgebreid terug gekeken worden hoe het zo ver heeft kunnen komen.

Politiek belooft beterschap

Bij de zorgfraude beloven de minister en de staatssecretaris dat van nu af aan alles beter zal gaan en de opsporing verscherpt zal worden. De fraude die in het verleden is gepleegd blijft hierdoor buiten schot, evenals de lessen die hieruit getrokken kunnen worden. Kennelijk schrikken kabinet en Kamer nog altijd terug voor een confrontatie met de zorgsector in een Parlementaire Enquête. Een goede verstandhouding met het veld – belangrijk om de komende hervormingen en bezuinigingen in de zorg te realiseren – worden kennelijk nog altijd belangrijker gevonden dan een grondige aanpak van fraude in de zorg.

Wim Groot & Henriëtte Maassen van den Brink  
De auteurs zijn respectievelijk hoogleraar gezondheidseconomie aan de Universiteit Maastricht en hoogleraar economie aan de Universiteit van Amsterdam en de Universiteit Maastricht